お問合せ
Contact

　 　
ご予約・お問い合わせは、こちらまでTEL:078-735-1513 完全予約制
[予約受付12:00～16:00]
各種クレジット・J-Debitがご利用できます。

以下フォームでもご意見・お問合せを承っております。
下記の全項目にご記入の上【確認ボタン】をクリックして下さい。
ご記入いただいた情報は、当クリニックの個人情報保護方針に基づき厳重に取り扱います。
※は入力必須項目です。

お名前※
ふりがな※
生年月日※  年   月   日
性別※
〒※
都道府県※
市区町村※
番地※
電話番号※
E-mail※
E-mail （確認用）  
確認のため、再入力して下さい。
連絡方法※     
当院からの連絡の際、どちらをご希望されますか？
ご意見・ご要望※
確認

※ご入力頂いたE-Mailアドレス宛に、ご入力内容の確認メールを自動送信致します。
万が一、確認メールが届かない場合は、お電話にてお問い合わせください。
新須磨クリニック　TEL：078-735-1513

© 2019 Shinsuma Clinic All Right Reserved.